高泌乳素血症在临床比较常见,不孕症门诊中HPRL的发生率约5%。HPRL病因很多,今天跟大家讨论的是垂体催乳素腺瘤的相关问题。 催乳素(PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,约占成人垂体功能性腺瘤的40%~45%,以20 ~50 岁的女性患者多见,成人患者男女比例约1∶10。所以催乳素瘤更青睐女性。 临床表现 性腺功能减退及其继发症状; 垂体占位产生的局部压迫症状; 垂体混合腺瘤者,其他激素水平增高临床表现 1、性腺功能减退及其继发症状 青春期前起病的患者可表现为原发性性腺功能减退:女孩原发性闭经, 育龄期女性多有月经周期的改变,出现不同程度的月经稀少甚至闭经,通常影响排卵,引起不孕 血清雌激素水平低落可引起乳腺萎缩,阴毛脱落,外阴萎缩、阴道分泌物减少、骨质疏松等症状。(低雌) 泌乳:女性高催乳素血症患者中30%~80%发生自发或触发泌乳,出现性功能低下后由于雌激素水平低下,泌乳的发生率也降低 所以,总结一下就是:闭经、泌乳、不孕、低雌 2、肿瘤局部压迫症状: 多见于垂体催乳素大腺瘤 最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损(最常见为双颞侧偏盲) 若肿瘤向两侧生长,可包绕海绵窦,影响第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及第Ⅴ对脑神经眼支功能,引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍、面部疼痛等 若肿瘤破坏蝶窦或筛窦骨质还可出现脑脊液漏 这些患者往往首诊科室是在神经科 大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现,如甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等。 3、多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状 分泌生长激素 肢端肥大症 促甲状腺激素 甲状腺功能亢进 促肾上腺皮质激素 库欣综合征 此外,垂体瘤还可是多发内分泌腺瘤病(MEN),特别是MEN-Ⅰ型的表现之一,故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现 4、垂体卒中 垂体催乳素腺瘤可能发生垂体卒中,一般发生于大腺瘤。 急性垂体卒中可表现为剧烈头痛,常伴恶心呕吐,严重者可有急性视神经障碍、眼睑下垂及其他颅神经症状,甚至昏迷。 但也有许多为无症状的垂体卒中 如何诊断? 典型临床表现+高催乳素血症的实验室检查+鞍区影像学检查 前面已经了解了临床表现,现在来看高催乳素血症实验室检查 对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者,静脉取血测催乳素的要求是:正常进食早餐(种类为碳水化合物,避免摄入蛋白质和脂肪类食物),于上午10:30~11:00 休息半小时后静脉穿刺取血。如果血清催乳素>100~200 μg/L,并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症,则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素<100 μg/L,须结合具体情况谨慎诊断 抽血前保证充足睡眠,避免剧烈运动,性交、乳头刺激、各种应激 抽血为什么要求10:30-11:00? 是PRL的低谷 鞍区影像学检查 鞍区MRI 增强影像有助于垂体腺瘤的发现,动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现 需要跟哪些疾病鉴别? 1、病理性高泌乳素血症 A、其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤等均是由于下丘脑多巴胺生成障碍或阻断垂体门脉血流致使多巴胺等PIF 不能到达腺垂体所致 B、由于PRL 释放因子(PRF)增多引起高PRL 血症的情况见于原发性甲减、应激刺激 C、慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除催乳素障碍而导致高催乳素血症。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝脏的灭活障碍致血催乳素升高 总结一下: a、产生多了:PIF少了,PRF多了 b、清除能力弱了 2、生理性高催乳素血症 主要发生于妊娠、乳头刺激或应激的时候。在妊娠期间,催乳素的水平呈逐步升高趋势,至分娩时达高峰,但升高的幅度因人而异,其升高原因与孕期的高雌激素水平有关 3、药物性高催乳素血症 a口服避孕药、胃复安 b很多常用药物可引起,如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、阿片制剂及H2 受体阻滞剂等 多巴胺受体拮抗剂是一些具有安定、镇静或镇吐作用以及抗抑郁、抗精神病类药物,在常用剂量时催乳素水平一般不超过100 μg/L;氯丙嗪和甲氧氯普胺(胃复安)的作用最强,25 mg 氯丙 嗪可使正常人血清催乳素水平增加5 ~7 倍。长期应用胃复安治疗时,催乳素水平可升高15 倍以上。 所以询问病史时一定不能忘记询问服药情况 那么催乳素腺瘤怎么治疗? 首选药物治疗,而且是有需要才治疗 微腺瘤:控制PRL水平,保留性腺功能和性功能; 催乳素大或者巨大腺瘤:除了控制PRL水平、保留垂体功能之外,还要控制和缩小肿瘤体积,改善临床症状,防止复发 垂体催乳素腺瘤首选多巴胺受体激动剂治疗,推荐的治疗方案 药物选择:多巴胺激动剂(DA),为PRL 腺瘤患者的首选治疗 ,目前主要有溴隐亭(BRC)和卡麦角林(CAB),其他还有培高利特(pergolide)和喹高利特(quinagolide)。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小,而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤 (1)溴隐亭:服用方法:溴隐亭(2.5 mg/片)治疗的初始剂量为0.625 ~1.25mg/d,建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg 直至达到2 片/d 或3 片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的不良反应。7.5mg/d为有效治疗剂量,如果肿瘤体积和PRL 控制不理想,则可以逐步加量至15 mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此,不建议15 mg 以上的大剂量,而是建议改为卡麦角林治疗。 溴隐亭都是从小剂量开始用,根据患者情况调整的 由于溴隐亭已经证实其安全有效,且价格相对便宜,在我国大部分医疗部门可以提供,因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。 在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后,原剂量可维持不变3~6个月,此后: 微腺瘤患者即可开始减量; 大腺瘤患者此时复查MRI,确认PRL肿瘤已明显缩小(>50%),PRL正常至少2年后也可开始减量; 减量应缓慢分次(2个月左右一次)进行,通常每次1.25mg, 用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量 2)卡麦角林:服用方法:0.5mg/片,初始治疗剂量为:每周0.25-0.5mg,剂量每月增加0.25 ~0.5mg 直到PRL 正常,很少需要剂量超过每周3mg。对比溴隐亭,卡麦角林服用更方便,患者的耐受性更好,对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。 药物不良反应:溴隐亭的不良反应包括:头痛、头晕,恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状,鼻腔充血,便秘,体位性低血压,严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受 卡麦角林的不良反应同溴隐亭,消化道不良反应比溴隐亭轻,其他包括精神疾病,潜在的心脏瓣膜病 治疗PRL 微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能,而药物治疗能显著有效地达到这一目的,即药物能有效得控制PRL 水平,而且经过长期有效的DA治疗,微腺瘤经常缩小,有时会消失。 由于只有5% ~10%的微腺瘤进展为大腺瘤,因此,控制肿瘤体积不是药物治疗的首要目的,对于不想生育的无症状妇女可以不接受DA 治疗。停经的妇女可以接受雌激素治疗,但应该对PRL 水平进行定期评价,包括复查动态强化MRI以观察肿瘤大小变化 治疗催乳素大或者巨大腺瘤患者,除控制PRL 水平、保留垂体功能之外,还要缩小肿瘤体积以改善临床症状。除了急性肿瘤卒中诱发视力急剧下降需要急诊手术减压之外,DA仍然是绝大多数催乳素大或巨大腺瘤患者的首选治疗 对于敏感病例,开始药物治疗后1或2周内即可以使PRL 水平迅速下降,同时肿瘤明显缩小,视力改善。DA治疗通常能有效恢复视觉功能,其效果与外科行视交叉减压手术相当。所以,视野缺失的大腺瘤患者不再被认为是神经外科急症 肿瘤的持续缩小乃至消失需要几个月或甚至几年的时间。药物治疗后定期的MRI复查是需要的,开始治疗后的3个月1 次,之后半年复查1 次,以后可以间隔长一些。 为了能最大程度地缩小肿瘤体积甚至于促使肿瘤消失,最好是降低PRL 水平到可能的最低值。即便PRL水平下降到正常范围,仍需服用足量的DA 用以进一步缩小肿瘤体积。当PRL 水平保持正常至少两年,肿瘤体积缩小超过50%,才考虑DA 逐步减量,因为在这一阶段,低剂量能维持稳定的PRL水平和肿瘤大小。 停止治疗可导致肿瘤的增大 和高催乳素血症的复发。基于这一原因,对大或者巨大腺瘤患者药物减量或停用后必需进行严密随访。 停经的妇女可以接受雌激素治疗。 垂体催乳素腺瘤的外科治疗 垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断:肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应,患者的意愿以及对生育的要求。微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分,且绝大多数不会生长,所以手术干预通常不作为首选 外科治疗目的:(1)迅速缓解内分泌异常,血催乳素降至正常范围。(2)保留正常垂体功能。(3)尽可能减少肿瘤复发。(4)脑脊液漏修补术 手术适应证:(1)垂体微腺瘤经药物治疗3~6个月无效或效果欠佳者。(2)药物治疗反应较大不能耐受者。(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫,药物治疗无法控制血催乳素和缩小肿瘤体积。或经药物治疗3~12 个月后,血催乳素水平降至正常,但肿瘤体积仍没有变化,需考虑垂体无功能腺瘤可能。(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏,或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者。(5)带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者。(6)药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中,表现剧烈头痛和急剧视力减退者。(7)垂体大腺瘤伴囊变,药 物治疗通常无法缩小肿瘤体积。(8)经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期,且充分考虑到患者手术的意愿 总结: 1、药物效果差 2、症状严重:脑脊液鼻漏、垂体卒中 3、术者水平,患者意愿 手术几乎没有绝对禁忌证,相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。对于这些患者,应在手术治疗之前进行治疗,改善全身情况。 手术疗效与手术者的经验、肿瘤的大小、侵袭程度及病程有关 微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。在多数大的垂体治疗中心,60% ~90%的微腺瘤患者术后催乳素水平可达到正常,大腺瘤患者达到正常的比例则较低,约为50%,而巨大侵袭型垂体瘤的术后生化缓解率几乎为零。 术前血催乳素水平与术后缓解率呈负相关,可作为判断手术预后的参考指标,患者术前血催乳素<200ug/l 的术后缓解率明显高于术前血催乳素>200ug/l 的患者 多巴胺激动剂能使部分肿瘤纤维化,但是否增加手术的困难和风险,尚存争议。近来有作者认为术前药物治疗可以提高肿瘤全切除率 术后复发情况:术后催乳素水平正常的患者中,长期观察有0% ~40%患者会出现复发。术后5 年复发率约为20%。术后第1天的血PRL 水平能比较准确地反映预后情况,可以作为手术疗效的评价指标之一 有术者认为,术后即刻催乳素水平降至10ug/L 以下者,术后5年未见复发。垂体大腺瘤复发率明显高于微腺瘤 并发症:经蝶窦手术的内分泌并发症包括垂体前叶功能低下、一过性或持续性尿崩症以及抗利尿激素(ADH)分泌不当,术后持续性垂体前叶功能减退的发生率与肿瘤体积大小呈负相关。其他并发症包括视神经的损伤、周围神经血管的损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等,其中罕见的并发症包括颈动脉海绵窦段的损伤等,可危及生命。 垂体微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%,死亡率<1%,并发症多为一过性尿崩 垂体催乳素腺瘤的放疗 适应证:由于多巴胺激动剂药物治疗对催乳素腺瘤有良好疗效,且手术切除肿瘤、或减压能够快速缓解占位性效应和临床症状,因此多数情况下仅作为药物无效、不耐受,手术后残留、复发,或一些侵袭性、恶性催乳素腺瘤患者的选择 不良反应:常规放疗在治疗后10 ~20 年中,垂体功能低下的累加风险可超过50%,甚至有100%的报道。外照射放疗后新的垂体功能低下发生率约为0~33%,发生高峰为4 ~5 年。对视神经损伤概率1% ~2%。放疗后远期的脑血管病,神经认知障碍不可忽视 垂体催乳素腺瘤患者的妊娠相关处理 基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 溴隐亭对胎儿安全性较高,垂体催乳素腺瘤妇女应用溴隐亭治疗,怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率与正常妇女妊娠的产科异常相近 FDA分级是B类的 妊娠前有微腺瘤的患者,催乳素水平降至正常,恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要,应在孕12周后停药 对于有生育要求的大腺瘤妇女,需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠,妊娠期间,推荐全程用药 怀孕后怎么监测呢? 正常人怀孕后PRL 水平逐渐升高,但最高不超过300 ~400 μg/L,不必常规监测PRL 对孕前垂体催乳素腺瘤的患者主要应注意临床表现,如出现视野缺损、头痛、视力下降,特别是视野缺损或海绵窦综合征,如出现肿瘤卒中应立即加用溴隐亭,若1周内不见好转,应考虑手术治疗并尽早终止妊娠(妊娠接近足月时) 垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药 没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长 对于有哺乳意愿的妇女,除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗,一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂 垂体催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗 1、药物治疗催乳素水平正常后仍无排卵者。可采用克罗米芬或来曲唑等口服促排卵药物促排卵,但应注意口服促排卵药只适用于下丘脑-垂体轴有一定功能的患者,即单用孕激素可以有撤退出血者,垂体大腺瘤或手术破坏垂体组织较严重者无效 2、低促性腺激素者的促性激素促排卵:垂体腺瘤压迫或术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者,可用外源性人促性腺激素(Gn)促排卵。不育治疗时,可采用人绝经后尿促性腺激素(HMG)促进卵泡成熟后以HCG诱发排卵 高泌乳素血症可导致不孕 有时候,有的女性发现自己不怀孕,经过检查才发现原来是得了高泌乳素血症。 泌乳素在正常非哺乳期水平很低 泌乳素是垂体分泌的一种激素,正常情况下在非哺乳期时,泌乳素维持在一个非常低的水平,非哺乳期的女性也不会有泌乳或溢乳的症状。 我们知道催乳(激)素(prolactin,PRL)其主要功能为促进泌乳。从妊娠7周开始增多,随妊娠进展逐渐增量,妊娠足月分娩前达高峰,约200μg/L,为非孕女性10μg/L的20倍。 高泌乳素血症是在垂体平面发生的问题 大家也许还不太清楚,我们女性的月经是受到很多因素影响的,最主要的是下丘脑-垂体-卵巢轴,在任何水平上发生问题,都可以导致闭经或月经不调。高泌乳素血症就是在垂体平面发生了问题。 垂体前叶的各类腺细胞增殖后,都有可能成为各种类型分泌亢进的垂体腺瘤。常见的有催乳细胞增殖分泌过多的泌乳素(PRL),造成闭经-泌乳综合征的垂体泌乳素腺瘤。 闭经泌乳可能是高泌乳素血症 如果一位女性,既往月经周期正常,但不明原因出现3个月经周期不来潮,或6个月不来月经,伴有有泌乳或溢乳现象时,就要去妇产科或内分泌科检查,以除外高泌乳素血症了。 ● 一般情况下,医生会仔细询问你的病史(包括月经史、生育史),进行体格检查和妇科检查,抽血查性激素水平和泌乳素水平。 ● 如果发现后者水平升高,还会建议你做头颅影像学检查,帮助诊断是否出现垂体肿瘤。发生垂体肿瘤时,还要请你去眼科做视野的检查呢。 总之,为诊断高泌乳素血症需要很多项目的检查,也只有这样才能更好地决定如何去治疗高泌乳素血症。 不孕不育也可能是高泌乳素血症作怪 有时候,有的女性是发现自己不怀孕时,经过检查才发现原来是得了高泌乳素血症。因为当血泌乳素水平升高时,影响卵巢功能,可有闭经、溢乳。所以上面提到的垂体肿瘤、高泌乳素血症是导致女性不孕不育的原因之一。 溴隐亭是首选药物 这种疾病并不十分可怕,目前也有很好的治疗方法。包括保守药物治疗和手术治疗等。 ● 大部分患者可应用药物治疗,首选药物为溴隐亭。溴隐亭是多巴胺激动剂,与多巴胺受体结合,可以抑制泌乳素(PRL)的合成和分泌,缩小肿瘤。用法为2.5-5毫克/日。 服用溴隐亭药物的女性要定期测定泌乳素的水平,以观察疗效。准备怀孕时,要咨询内分泌医生是否可以停药。有时在妊娠期间也可能会同时服用溴隐亭,一切都要听从医生的吩咐才是。 ● 垂体大腺瘤症状明显的可能还需手术治疗。 ● 妊娠期间,垂体功能会加强,分泌更活跃,此时,也要注意原有的一些症状是否又重新出现或加重,比如泌乳、头痛、视野改变等,因此还是需要做进一步诊断和治疗的。 妊娠后泌乳素也会有一定升高 妊娠后泌乳素会有一定的升高,因为胎盘也可以分泌一定的人胎盘催乳素(HPL),是随着孕周的进展而变化。但当发现泌乳素(PRL)水平异常增高时,还是会对妊娠有一定的影响,除了不容易怀孕以外,还会造成流产等不良结果。 特别提示 值得提醒的是,闭经也有许多其他的原因需要鉴别。乳头溢液时,也需要去乳腺外科检查,以除外是否有乳腺肿瘤的可能。
1.怎样知道自己得了乙肝?慢性乙肝病毒感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,称为慢性乙肝病毒携带,慢性乙肝病毒携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查;如果肝功能异常,且排除其他原因,则诊断为慢性乙肝。2.孕妇HBsAg阳性怎么办?孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染乙肝病毒的高危人群,无论其乙肝病毒DNA水平高低,新生儿除接种乙肝疫苗外,必须在出生后12h内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。3.乙肝患者什么时候可以怀孕?慢性乙肝病毒感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。4.乙肝抗病毒治疗对胎儿有影响吗?抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。因为干扰素能抑制胎儿生长,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用,所以使用期间必须避孕,妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药,妊娠中晚期使用对胎儿无明显影响。尽管如此,如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,最好请相关医师会诊,以决定是否终止妊娠或是否继续抗病毒治疗。5.乙肝孕妇应该如何随访?慢性乙肝病毒感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每1~2个月复查1次;如谷丙转氨酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L),且无胆红素水平升高时,无需用药治疗,但仍需休息,间隔1~2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(即>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。6.妊娠晚期应用HBIG可以预防母婴传播吗?对乙肝病毒感染孕妇在妊娠晚期应用HBIG不能预防母婴传播。7.HBeAg阴性的感染孕妇需要抗病毒治疗吗?孕妇体内高水平乙肝病毒是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性、但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%~100%。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。 HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%~15%发生慢性乙肝病毒感染。但目前尚不能将孕妇HBeAg阳性作为进行常规抗病毒治疗手段以减少母婴传播的适应证。8.乙肝孕妇肝功能异常需要抗病毒治疗吗?乙肝病毒感染者妊娠期肝功异常并不增加乙肝病毒母婴传播的风险,分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规抗乙肝病毒治疗,应严格掌握抗乙肝病毒治疗的适应证。9.剖宫产分娩能减少母婴传播吗?剖宫分娩不能降低乙肝病毒的母婴传播率,因此乙肝孕妇不能以此为目的而选择剖宫分娩。10.如何预防乙肝病毒的母婴传播?接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效措施。孕妇HBsAg阴性时,无论乙肝病毒相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙肝疫苗(0、1、6个月3针方案)。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。11.早产儿的免疫预防和足月儿一样吗?早产儿免疫系统发育不成熟,通常需接种4针乙肝疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如生命体征稳定,出生体重≥2000g时,即可按0、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强1针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g,待体重达到2000g后接种第1针(如出院前体重未达2000g,在出院前接种第1针);1~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。 HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12h内必须肌内注射HBIG,间隔3~4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体重,尽快接种第1针;如生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000g后,再重新按0、1、6个月3针方案接种。12.乙肝病毒感染的孕妇可以母乳喂养吗?乙肝病毒感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和乙肝病毒DNA,有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无乙肝病毒DNA。13.HBsAg阳性孕妇的新生儿应如何随访?HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙肝两对半。但对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测乙肝两对半。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。14.孕期可以注射乙肝疫苗吗?如果育龄妇女妊娠前筛查乙肝两对半均阴性,最好在妊娠前接种乙肝疫苗(10或20μg)。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。15.父亲HBsAg阳性时新生儿需要注射HBIG吗?孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG。 参考文献:乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版),《中华妇产科杂志》2013年2月第48卷第2期151-154页
中国是乙型肝炎病毒感染大国,约10%的国人是乙型肝炎病毒携带者或肝炎患者。目前孕期检查都会验血查乙型肝炎病毒感染,如果检查发现你是乙肝病毒携带者或肝炎患者,你一定会很担心,不知如何是好。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染肝脏引起的疾病,多数患者无明显的临床表现。它主要是通过血液、血浆及阴道分泌物的接触而传播,一般的交往及接触不会传染。乙型肝炎主要是通过胎盘传染给胎儿,少数是在分娩时传给胎儿。急性肝炎90%会传给胎儿,慢性肝炎10-20%会传给胎儿。如果你是乙肝小三阳或大三阳,肝功能正常,孕期不需要特殊处理,以往在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白预防胎儿感染的办法是无效的,现在不在采用。如果你是乙肝小三阳或大三阳,肝功能不正常,就可能需要抗病毒及护肝治疗。乙型肝炎不影响分娩方式,剖宫产并不能减少胎儿感染的机会,如果没有异常的产科情况,你应该优先选择自然分娩。乙型肝炎不会通过母乳喂养而传给婴儿,即使你有乙型肝炎,也可以放心母乳喂养。乙型肝炎母亲分娩后,医院会在24小时内为婴儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,1个月及6个月会重复注射乙肝疫苗,90%以上的婴儿不会患乙肝,所以也就不必多虑,婴儿定期随访就可以了。本文系李道成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于单独二胎政策的开放,很多第一胎剖宫产的孕妇都面临这方面的问题。 第一胎剖宫产,第二胎是顺产好还是剖宫产好呢?这个问题不能单纯靠一两句话来回答,这需要综合来分析。 首先,要看第一胎做手术的原因是什么,术后伤口的愈合情况,手术方式,手术到现在的时间间隔等。 其次,要看这一胎的大小,胎位,孕周,单胎/多胎等。 再次,你的既往孕产史,是否有成功的阴道分娩史。 另外,就是子宫疤痕的弹性。这点是关键,但又无法通过目前现有的方法来评估。所谓疤痕,就是由结缔组织(无弹性的)代替原来的子宫肌纤维(有弹性的) 通过以上这几方面要综合来评估能否阴道试产。 疤痕孑宫阴道试产发生子宫破裂的风险是0.5~1%,而且这样的破裂是无法预测的。一旦发生子宫破裂,对胎儿来说是致命的;而对产妇而言,则需要输血和进行子宫修补,甚至有时需要行子宫切除术。 故如果选择阴道试产的话,要充分做好接受子宫破裂风险及胎儿丢失的这种心理准备。 本文系卢锦娥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
那么什么时候开始能发现胎儿侧脑室增宽呢?● 孕4个月时能看到清晰的侧脑室我们一般通过孕期的超声来诊断,大概在孕期四个月(15、16周)时基本能够看到很明确的脑室情况。如果增宽比较明显,孕三个月NT超声
胎动的出现和在孕期的变化胎动是胎儿躯体或四肢的活动。胎儿早在妊娠12周就可以有四肢的活动。初产妇一般在18-20周可以感觉到胎动,经产妇在16周就可以感觉胎动。胎动的出现反应胎儿的神经肌肉发育到达一定程度。由于孕妇的腹部脂肪较厚、胎盘位于前壁等局部因素,某些孕妇感知胎动的时间可能比较晚,也是正常的。很多准妈妈表示,胎动最初像是小鱼游动的感觉,之后胎动呈现出拳打脚踢、震颤打嗝样、翻滚样等各种不同形式。胎动在出现后逐渐增多,大约在32周时达到强度和频率的高峰。孕晚期胎动一般不明显减少,但在形式上可能会有些变化。孕晚期感知胎动的意义胎儿在发生宫内缺氧的情况下,出于生理性的保护机制,会减少肢体的活动以降低氧耗,因此胎动可以作为提示胎儿在宫内安危的重要信号。这一点在孕28周之后尤其重要,因为此时,胎儿已经具备在宫外存活的能力,如果能够及时发现胎儿缺氧可以通过及时娩出胎儿让胎儿得救。根据统计约55%发生死胎的孕妇在诊断之前,曾感觉到胎动减少的过程。如何计数胎动关于是否数胎动的问题,各国的临床常规稍有不同。我国的临床医生根据不同教材的版本,一般建议孕妇每天计数3小时或1小时的胎动;加拿大的常规则建议有胎儿缺氧高危因素的孕妇从26周-32周开始计数胎动,而低危孕妇36-37周计数胎动,或感觉到胎动异常的时候计数胎动。英国的常规则提出,孕妇计数胎动可能会增加孕妇的焦虑,因此只建议孕妇感知胎动,注意胎动减少的现象,但这项常规同时也指出,忙于其他事情的孕妇可能因此低估了胎动减少的现象,集中精力感知胎动或与更有意义(这不还是数胎动吗,哈哈)。所以我还是建议28周后孕妇每天固定一个较为方便的时间,认真的感知并计数胎动。胎动的形式和频率因人而异,通常情况下,胎儿下午或晚上的胎动会稍多,胎儿有20-40分钟的睡眠-觉醒周期,在睡眠时期的胎动可能会减少甚至没有也是正常的。因此,很难说胎动有绝对正常的标准(这一点连各国的常规都不统一,哈哈)。比较简单的方法是,一个小时至少有3次以上的胎动,如果一个小时胎动达不到3次,需要计数下一个小时,如果两个小时达不到6次,应及时就医进一步判断。由于不同胎儿的活动频率存在差异,如果累计两个小时胎动次数达不到前一天一个小时的次数,也应判断为胎动减少。至于怎样算一次胎动,是个有点主观的问题,孕妇需要知道,无论如何不可能数清所有的胎动。一项国外的研究中,在孕妇计数胎动的同时进行胎儿超声,发现大多数孕妇仅能感知到实际胎动的三分之一左右。一般认为除了胎儿的类似打嗝或震颤等连续胎动可以算作一次,其他的任何胎动都应计为一次,而不是像有些说法中5分钟以内都算一次。还应强调的是,各国常规都明确指出,孕妇需要知道,当发现胎动减少时,应当立即就诊,而不是继续等待第二天就诊。对于有些高危的孕妇,例如胎儿宫内发育迟缓、羊水过少等,增加每天计数胎动的次数也许是必要的。听胎心不能取代胎动计数目前有各种品牌的家用胎心仪,作为可以同时被准父母感知的胎儿存在信号,胎心仪的出现给准父母来了很多欢乐。然而胎心听诊不能取代胎动计数。因为胎心存在只能作为胎儿瞬时存活的信号,而不能提示胎儿在宫内的储备能力(是否缺氧)。多胎如何计数胎动的确是个难题。双胎从高危因素判断,是加强胎儿宫内监测的指证。然而通过计数胎动来实现监测确实困难。一方面由于两个胎儿将子宫过度膨胀,和宫内的相对拥挤,胎动在形式上有所变化,孕妇在感知上也存在困难;另一方面,即使能感知胎动,也很难清楚判断胎动来自哪个胎儿。(作为双胎之中的一个,老妈在我从事了妇产之后已经反复和我强调过,我和姐姐在她肚子里真的是一动不动,呵呵)不过,多胎孕妇根据自身情况感知胎儿的活动并自行判断有无明显的变化应是可行的。
卡尔曼综合征(Kallmann Syndrome,KS)是伴有嗅觉缺失或减退的低促性腺激素型性腺功能减退症。是一种具有临床及遗传异质性的疾病。KS可呈家族性或散发性,其遗传方式有三种:X连锁隐性遗传,常染色体显性遗传,常染色体隐性遗传。患者的青春期会比同龄人晚,当年龄相近的人对异性开始感兴趣时,他还懵懵懂懂。人在胚胎阶段GNRH神经细胞移入脑部的过程中如果出了差错,下丘脑便无法传递适当的信息给内分泌系统,到了青春期便会因为缺少足够的性荷尔蒙导致性发育退 所有受累的患者中,嗅觉丧失与性腺功能减退表现为连锁不平衡的“共分离”现象,确定此病为遗传性疾病。上个世纪50年代,瑞士解剖学家de Morsier报道了一些男性性腺功能减退症患者伴有嗅球和嗅束发育不全或缺失。若干年后,这种性腺功能减退症归因为GnRH的分泌缺陷。KS的流行病学特征尚不清楚,粗略估计男孩的发病率为1/8000,女孩的发病率约为男孩的1/5。 KS发病机制尚不十分清楚。目前认为可能是起源于嗅基板的GnRH神经元因各种原因不能正常迁徙、定位于下丘脑而导致完全或部分丧失合成和分泌GnRH的能力,引起下丘脑-垂体-性腺轴功能低下,不能启动青春期,而表现为青春期发育延迟。随着对KS遗传学研究的深入,陆续发现一些和KS发病相关的基因,如KAL1基因、成纤维细胞生长因子受体1基因(FGFRI)、成纤维细胞生长因子8基因(FGF8)、前动力蛋白2基因受体(PROKR2)、前动力蛋白2基因(PROK2),这些基因的功能可能和GnRH神经元的正常迁徙、嗅球的发育及GnRH神经元轴突向正中隆起的投射过程密切相关。但是仅30%的Kallmann综合征发病与上述基因相关,提示还有其他KS的发病相关基因尚未发现。 目前实验室无法检测外周血GnRH的水平。常规的实验室检查包括: LH、FSH及T的水平检测。KS的诊断基于:1)男性>18岁(选定18岁可排除一些在14-18岁才进入青春期的情况),2)有性腺功能减退症的临床表现,3)LH、FSH、T(T
应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有:①年龄>40岁;②葡萄胎排出前HCG值异常增高;③滋养细胞增生明显或不典型增生;④葡萄胎清除后,HCG不呈进行性下降,而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值;⑤出现可疑转移灶者;⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物,但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量,不可减量,化疗尽可能在清宫前3天开始,用1~2个疗程
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葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次,待降至正常后,每半月1次,至3个月后,每月1次,持续至1年,以后每半年1次,持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化,同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况,注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内,但也有长达10余年者,故随诊年限应坚持10~15年以上。